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| 약사법에 의거한 국가검정신청서 서식입니다.
1. 제조소 또는 영업소
명칭, 소재지, 전화번호
2. 제품명
3. 포장단위
4. 제조번호
5. 제조년월일
6. 검정신청수량
약사법 제45조 및 동법시행규칙 제63조의 규정에 따라 위와 같이 국가검정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하 |
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| 약사법에 의거한 국가검정증지 교부신청서 서식입니다.
1. 제조소 또는 영업소
명칭, 전화번호, 소재지, 대표자
2. 교부신청내용
증지종별, 증지수량, 명칭, 제제, 수량 등
약사법시행규칙 제66조의 규정에 의하여 위와 같이 국가검정증지를 신청합니다.
년월일
신청인 (인)
식품의약품안전청장 귀하 |
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| [별지제42호서식]
한약업사허가신청서
처리기간
3일
신청인
영업소의명칭
전화번호
영업소의소재지
성명
주민등록번호
약사법 제35조 제2항같은법 제37조 및 약사법시행규칙 제48조의 규정에 따라 위와 같이 한약업사 허가를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
구비서류
1. 사진(3cm×4cm) 2매
수수료
5,000원
31312-17011민 210mm×297mm
94.6.17... |
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| [별지제42호서식]
한약업사허가신청서
처리기간
3일
신청인
영업소의명칭
전화번호
영업소의소재지
성명
주민등록번호
약사법 제35조 제2항같은법 제37조 및 약사법시행규칙 제48조의 규정에 따라 위와 같이 한약업사 허가를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
구비서류
1. 사진(3cm×4cm) 2매
수수료
5,000원
31312-17011민 210mm×297mm
94.6.17... |
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┃ │처리기간┃
┃약국개설등록신청서├────┨
┃│3일┃
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┃약국의명칭│ │전화번호│┃
┠───┼───┴───┴────┨
┃약국의소재지│┃
┠──┬───┼───┬───┬────┨
┃신 │성명│ │면허번호│┃
┃청├───┼───┼───┼────┨
┃인 │주민등록번호│ │본적지(호주)│┃
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| 약사법의 규정에 따른 약물의 임상시험 종료 보고서 서식입니다.
1. 보고인
명칭, 성명, 소재지
2. 임상시험계획의 제목
3. 임상 시험계획의 승인번호
4. 승인일자
5. 제품명
6. 실시기관
7. 최초 피험자 선정일(임상시험 개시일)
8. 최종 피험자 관찰기간 종료일(임상시험종료일)
9. 참여피험자수
10. 예측되지 아니한 중대한 이상약물반응내역의요약
약사법시행규칙.. |
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| 별지 제4호 서식
약국개설등록신청서
처리기간
3일
약국의명칭
전화번호
약국의소재지
신청인
성명
면허번호
주민등록번호
본적지(호주)
결격사유
약사법 제69조 제1항의 규정에 의한 개설
등록의 취소사실 유무
있음 없음
약사에 관한 법령위반으로 행정처분을 받은사실 유무
있음 없음
약사법시행규칙 제8조의 규정에 따라 위와 같이 약국개설의 등록을 하고자 .. |
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| 별지 제4호 서식
약국개설등록신청서
처리기간
3일
약국의명칭
전화번호
약국의소재지
신청인
성명
면허번호
주민등록번호
본적지(호주)
결격사유
약사법 제69조 제1항의 규정에 의한 개설
등록의 취소사실 유무
있음 없음
약사에 관한 법령위반으로 행정처분을 받은사실 유무
있음 없음
약사법시행규칙 제8조의 규정에 따라 위와 같이 약국개설의 등록을 하고자 .. |
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| 〔별지 제40호 서식〕
멸종위기에 처한 야생동식물
□ 제조
□ 수입 허가신청서
□ 반입
처리기간
10일
신청인
①성명
② 상호(명칭)
전화번호
③소재지
(전화: )
품목
④보통명(제품명)
⑤학명
⑥수량(제품의수량)
⑦원산지
용도 (사용계획)
⑧
약사법 제34조의2 및 동법시행규칙 제47조제1항의 규정에 의하여
위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류
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| 의약품취급자지정신청서
처리기간
3일
신청인
성명
주민등록번호
주소 (소재지)
상호 (회사명)
취급자
성명
주소
영업소의명칭(상호)
약사법부칙 제6조의 규정에 의하여 의약품 취급자의 지정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
구청장귀 하 |
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| 의약품취급자지정신청서
처리기간
3일
신청인
성명
주민등록번호
주소 (소재지)
상호 (회사명)
취급자
성명
주소
영업소의명칭(상호)
약사법부칙 제6조의 규정에 의하여 의약품 취급자의 지정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
구청장귀 하 |
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| 약사법시행규칙 제84조제4항의 규정에 의하여 제조(수입)관리자, 도매업무관리자를 폐지하였음을 신고할 때 쓰는 양식입니다.
제조(수입)관리자, 도매업무관리자 폐지
신고인
□제조관리자
□수입관리자
□도매업무관리자
폐지사유
:
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년월일
신청인 (서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장 |
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| 약사법시행규칙 제22조제1항 또는 제32조제1항 및 제83조제1항의 규정에 의하여 의약외품 제조업을 신고(변경신고)할 때 쓰는 양식입니다.
의약외품 제조업 신고(변경신고)서
신청인
제조관리자
품목명
겸업여부
:
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년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
지방식품의약품안전청장 귀하 |
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| 의료용구판매업등록신청서
처리기간
3일
신청인
영업소의 명칭
전화번호
영업소의소재지
성명
주민등록번호
약사법 제42조의 제1항 및 같은법시행규칙 제59조의 규정에 따라 위와 같이 의료용구의 판매업의 등록을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
구비서류
1. 사진(3㎝×4㎝) 2매
수수료
10,000원 |
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| 의료용구판매업등록신청서
처리기간
3일
신청인
영업소의 명칭
전화번호
영업소의소재지
성명
주민등록번호
약사법 제42조의 제1항 및 같은법시행규칙 제59조의 규정에 따라 위와 같이 의료용구의 판매업의 등록을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
구비서류
1. 사진(3㎝×4㎝) 2매
수수료
10,000원 |
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