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┃ │처리기간┃
┃한약업사허가신청서├────┨
┃│ 25일 ┃
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┃신 │영업소의 명칭│ │전화번호│┃
┃├───┼───┴───┴───┨
┃청 │영업소의소재지│ ┃
┃├───┼───┬───┬───┨
┃인 │성명│ │주민등록번호│ ┃
┠──┴───┴───┴───┴───┨
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┃ 약사법 제35조제2항 |
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| 약사법시행규칙 제93조제1항의 규정에 의하여 등록증·허가증·신고필증·신고증 재교부를 신청할 때 쓰는 양식입니다.
등록증, 허가증, 신고필증,신고증 재교부 신청서
신청인
:
업종구분
재교부받고자 하는 사항
신청사유
:
---
년월일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약 품안전청장
지방식품의약품안전청장 귀하
시·도지사
시장·군수·구청 장 |
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| 약사법시행규칙 제22조제1항 또는 제32조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품 또는 의료용구 제조업의 허가(조건부허가)를 신청할 때 쓰는 양식입니다.
의약품 또는 의료용구 제조업의 허가(조건부허가) 신청서
신청인
제조관리자
품목명
겸업여부
:
---
년월일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약 품안전청장
지방식품의약품안전청장 귀하 |
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┃│ 처리기간 ┃
┃한약방이전허가신청서├───┨
┃│ 3일 ┃
┃└───┨
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┃ │성명│ │주민등록번호│ ┃
┃신청인├───┼───┴───┴───┨
┃ │주소│ ┃
┠───┼───┼───┬───┬───┨
┃ │명칭│ │전화번호│ ┃
┃현재영업소├───┼───┴───┴───┨
┃ │소재지│ ┃
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| [별지제43호서식]
의약품도매상허가신청서
처리기간
3일
신
청
인
영업종별
영업소의명칭
전화번호
영업소의소재지
성명
주민등록번호
본적지 (호주)
자본금또는자본평가액
관리
약사
성명
면허번호
주민등록번호
본적지(호주)
약사법 제35조 제2항, 같은법 제37조 및 약사법시행규칙 제54조의 규정에 따라 위와같이 의약품도매상의 허가를 받고자 신청.. |
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| [별지제6호서식]
약국관리자승인신청서
처리기간
즉시
약국의명칭
전화번호
약국의소재지
약국
개설자
성명
면허번호
주민등록번호
약국
관리
약사
성명
면허번호
주민등록번호
본적지(호주)
성명
약사법 제69조 제1항의 규정에 의한 개설등록의 취소사실 유무
□ 있음 □ 없음
주민등록번호
약사에 관한 법령위반으로 행정처분을 받은 사실 유무
□ 있음 □ 없음
.. |
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| [약사법시행규칙 별지 제17호의2서식]
()□ 기준 및 시험방법
심사의뢰서
□ 기준 및 시험방법 변경
처리기간
뒷쪽참조
의뢰인
제조(영업)소의 명칭
제조업허가(무역업신고필증)번호
제조(영업)소의 소재지
성명
주민등록번호
제조원
제조업소명
제조국
소재지
심사의뢰품목
제품명
원료약품 및그 분량
.... |
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| 약사법 제29조 및 동법시행규칙 제38조제4항의 규정에 의하여 생물학적 제제·의료용구·의약외품 제조(수입)관리자의 승인을 위한 신청서입니다.
제조(수입)관리자승인신청서
신청업종
신청인
:
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년월일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장
귀하
지방식품의약품안전청장 |
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| 약사법시행규칙 제24조제3항 및 제83조제1항의 규정에 의하여 의료용구 제조(수입) 품목을 (변경)신고할 때 쓰는 양식입니다.
의료용구제조품목신고(변경신고)서
신고인
제조(수입)품목
원자재
형상및구조
제조방법
:
:
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년월일
신고인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
지방식품의약품안전청장 귀하 |
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| 별지 제63호 서식
약국관리자변경승인신청서
처리기간
즉시
신청인
약국의명칭
약국의소재지
성명
면허번호
주민등록번호
신규약국
관리자
성명
면허번호
주민등록번호
본적지(호주)
결격사항
약사법 제69조 제1항의 규정에 의한 개설 등록의 취소사실 유무
있음 없음
주민등록번호
약사에 관한 법령위반으로 행정처분을 받은 사실 유무
있음 없음
종전
약.. |
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| 별지 제63호 서식
약국관리자변경승인신청서
처리기간
즉시
신청인
약국의명칭
약국의소재지
성명
면허번호
주민등록번호
신규약국
관리자
성명
면허번호
주민등록번호
본적지(호주)
결격사항
약사법 제69조 제1항의 규정에 의한 개설 등록의 취소사실 유무
있음 없음
주민등록번호
약사에 관한 법령위반으로 행정처분을 받은 사실 유무
있음 없음
종전
약.. |
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┃ │처리기간┃
┃약국등록사항변경신청서├────┨
┃│3일┃
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┃신 │약국의 명칭│ │전화번호│ ┃
┃├───┼───┴───┴───┨
┃청 │약국의소재지│ ┃
┃├───┼───┬───┬───┨
┃인 │성명│ │주민등록번호│ ┃
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┃변경사항┃
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| 의약품 재심사 신청서 서식입니다.
1. 신청인
제조(영업)소의 명칭, 제조(영업)소의 소재지, 전화번호
2. 제조원
제조업소명, 제조국, 소재지
3. 심사제품명
4. 허가번호
5. 허가연월일
6. 원료약품 및그 분량
7. 성상
약사법시행규칙 제31조제1항의 규정에 따라 위와 같이 의약품의 재심사를 받고자 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
담당자
식품의약품안전청장.. |
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| 약사법시행규칙 제38조제6항(제43조제1항)의 규정에 의하여 도매업무관리자·제조(수입) 관리자를 신고할 때 쓰는 양식입니다.
도매업무관리자, 제조 (수입) 관리자 신고서
업종
제조 (영업)소의 명칭
제조 (영업)소의 소재지
제조 (영업)소의 소재지
:
도매업무관리자 또는 제조(수입)관리자
:
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년월일
신청인 (서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장
귀하
시·도지 사 |
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| 약사법시행규칙 제24조제2항·제43조제1항 또는 제83조제1항의 규정에 의해 의약품 또는 의약외품의 제조(수입)품목을 신고(변경신고)할 때 쓰는 양식입니다.
□의약품□ 제조
□의약외품 □ 수입품목 신고(변경신고)서
신고인
제품명(수입의 경우 수입명)
원료약품 및그 분량
:
기준및시험방법
제조원(수입의경우)
:
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년월일
신청인 (서명 또는 인)
서울지방식품의약품안전청장 귀하 |
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