별지 제4호 서식
약국개설등록신청서
처리기간
3일
약국의명칭
전화번호
약국의소재지
신청인
성명
면허번호
주민등록번호
본적지(호주)
결격사유
약사법 제69조 제1항의 규정에 의한 개설
등록의 취소사실 유무
있음 없음
약사에 관한 법령위반으로 행정처분을 받은사실 유무
있음 없음
약사법시행규칙 제8조의 규정에 따라 위와 같이 약국개설의 등록을 하고자 신청
합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
보건소장귀하
구비서류
사진(3㎝×4㎝) 2매
수수료
10,000원
31312-16311민 210㎜×297㎜
92.6.20.승인 (신문용지54g/㎡) |
2007.12.05
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