[별지제6호서식]
약국관리자승인신청서
처리기간
즉시
약국의명칭
전화번호
약국의소재지
약국
개설자
성명
면허번호
주민등록번호
약국
관리
약사
성명
면허번호
주민등록번호
본적지(호주)
성명
약사법 제69조 제1항의 규정에 의한 개설등록의 취소사실 유무
□ 있음 □ 없음
주민등록번호
약사에 관한 법령위반으로 행정처분을 받은 사실 유무
□ 있음 □ 없음
약국관리약사를
두고자하는경우
약국관리사를 두고자 약사법시행규칙 제10조의 규정에 따라 위와 같이 승인을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
보건소장 귀하
구비서류
1. 약국개설등록증
2. 약국관리자의 진단서 1통
3. 사진(3cm×4cm) 2매
수수료
1,000원
31312-16511민 210mm×297mm
94.6.17.승인 (신문용지54g/m2) |
2007.12.05
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