별지 제63호 서식
약국관리자변경승인신청서
처리기간
즉시
신청인
약국의명칭
약국의소재지
성명
면허번호
주민등록번호
신규약국
관리자
성명
면허번호
주민등록번호
본적지(호주)
결격사항
약사법 제69조 제1항의 규정에 의한 개설 등록의 취소사실 유무
있음 없음
주민등록번호
약사에 관한 법령위반으로 행정처분을 받은 사실 유무
있음 없음
종전
약국
관리자
성명
면허번호
주민등록번호
약사법시행규칙 제84조 제2항의 규정에 의하여 약국관리자의 변경을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
보건소장귀하
구비서류
1. 약국개설등록증
2. 약국관리자의 약사 또는 한약사 면허증 사본 1부 및 사진(3㎝×4㎝) 2매
수수료
1,000원
31312-37211민 201㎜×297㎜
94.6.17.개정 (신문용지54g/㎡) |
2007.12.05
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