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        | 환경개선부담금조정신청서 |  
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        | 환경개선부담금조정신청서 처리기간
 20일
 신
 
 청
 
 인
 ①상호
 
 ②납부의무자
 성명
 
 ③ 주민등록번호
 
 ④주소
 
 ⑤ 시설물소재지 또는
 자동차 차량 번호
 
 (전화번호: )
 당초부과내역
 ⑥ 납부통지서
 수령인
 ⑦ 납부통지서
 코드번호
 ⑧부과
 일시
 ⑨부과
 금액
 ⑩납부
 기한
 
 ⑪조정
 신청
 사유
 
 환경개선비용부담법시행령 제10조 및 동법시행규칙 제7조의 규정에 의하여
 환경개선비용부담금의 조정을 신청합니다.
 
 2001년월일
 
 신청인 (서명 또는 인)
 
 시장군수자치구구청장 귀하
 
 구비서류
 1. 조정신청 입증서류 1부.
 
 수수료
 없 음
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