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        | 수질개선부담금징수유예및분할납부신청서 |  
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        | 수질개선 부담금 징수유예 및 분할납부 신청서 처리기간
 7일
 ①납부의무자
 상호
 
 대표자
 
 주소
 
 사업장소재지
 (전화번호: )
 ②징수유예신청사항
 신청사유
 
 부과일자
 부과기간
 부과금액
 징수유예신청기간
 징수유예신청금액
 
 ③징수유예신청사항
 분납일자
 분납금액
 분납일자
 분납금액
 1차
 
 1차
 
 2차
 
 2차
 
 3차
 
 3차
 
 먹는물관리법시행규칙 제24조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.
 
 년월일
 
 신청인 (서명 또는 도장)
 
 서울특별시장 귀하
 <구비서류>
 1. 납부통지서
 2. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류
 3. 담보제공에 필요한 서류
 수수료
 없 음
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