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배출부과금조정신청서
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[별지 제34호서식] [개정 99.8.9]
배출부과금조정신청서
처리기간
10일
신청인
①상호(명칭)
②성명
③주민등록번호
④주소
(전화: )
⑤ 사업장소재지
(전화: )
당초부과내역
⑥납부통지서
수령일
⑦납부통지서
코드번호
⑧부과일시
⑨부과금액
⑩납부기한
환급금수령계좌번호
은행 지점
⑪ 조정 신청 사유
오수분뇨및축산폐수의처리에관한법률시행규칙 제63조제3항의 규정에 의하여
배출부과금의 조정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
시도지사 귀하
구비서류 : 조정입증서류 1부
수수료
없음
51318-32411민 210mm×297mm
97. 7. 25. 승인 (신문용지 54g/㎡(재활용품))
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2007.12.13
2페이지
