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협의기준초과부담금조정신청서
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〔별지 제14호서식〕
협의기준초과부담금조정신청서
처리기간
①대상시설명
신청인
② 상호(사업장명칭)
③ 성명(대표자)
④ 주민등록번호
⑤ 사업장위치
(전화번호 :)
당초부과내역
⑥ 납부통지서
수령일
⑦ 납부통지서
발행번호
⑧ 부과일시
⑨ 부과금액
⑩ 납부기한
⑪ 환급금수령
계좌번호
⑫ 조정신청사유
환경영향평가법시행령 제14조의8제4항의 규정에 의하여 초과부담금의 조정을
신청합니다.
20 년월일
사업자 (서명 또는 인)
귀하
※ 구비서류 :
수수료 |
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2007.12.14
1페이지
