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대기,폐수배출부과금조정신청서
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[별지 제26호서식]
(앞쪽)
□ 대기
배출부과금조정신청서
□ 폐수
처리기간
10 일
신
청
인
① 상호(사업장명칭)
②성명(대표자)
③ 주민등록번호
④ 사업장소재지
(전화번호 :)
당초부과내역
⑤ 납부통지서
수령일
⑥ 납부통지서
코드번호
⑦ 부과일시
⑧ 부과금액
⑨ 납부기한
⑩ 환급금 수령
계좌번호
⑪ 조정신청사유
대기환경보전법시행령 제29조 또는 수질환경보전법시행령 제26조의 규정에 의하여 배출부과금의 조정을 신청합니다.
년월일
신청인 ( 서명 또는 인)
귀하
※ 구비서류
1. 조정신청 입증서류 1부.
수수료
없음
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
3페이지
