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| 군 관련 2인이상 사망자 발생신고서 작성 서식입니다.
위와같이 사망자의 추가발생으로 2인이상 사망자유족에 해당하여 신고합니다.
< 세부 내역 >
1. 신고인(수권자)
2. 추가발생 사망자
3. 구성자력 등 포함 |
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| [별지 제5-8호 서식]
2인이상 사망자 발생신고서
처리기간
10일
신고인
(수권자)
(지)청명
보훈번호
수권자성명
신고인성명(수권자와 다를 경우)
주소
추가발생 사망자
군별
계급
군번
성명
생년월일
전공사상구분
전공사상일자
신고인과의 관계
구성자력(추가발생연금수급권이 타인에게 있는 경우 기입)
보훈번호
성명
주민등록번호
사망자와 관계
신고인과의 관계
(지)청명.. |
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| FAX 신고용
[별지 제1호의2서식] 전염병환자등(사망자) 발생(변경) 신고(보고)서
수신:○○구 보건소장
성명
(환자등, 사망자)
성별
□남□여
연령
만세
직업
주민등록
번호
보호자 성명
(만19세미만인 경우)
주소 및
전화번호
우편번호 □□□-□□□ 전화번호 (--)
□ 거주지 불명
□ 신원미상
주소 :
질환명
제1군
□ 콜레라 □ 페스트 □ 장티푸스
□ 파라티푸스 □ 세균성이질 □ 장출혈성대장균감염증
제2군
□ 디 |
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| [별지 제6호서식]
호국용사묘지 안장(안치) 신청 처리대장
연번
신청
일자
신청인(유가족)
사망자 인적사항
안장
승인
여부
※ 안장묘역
성명
사망자
와 관계
주소
구분
보훈
번호
등
성명
생년
월일
사망
일자
지역
묘역번호
.... |
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| [별지 제3호 서식] (개정 81. 6. 1)
제호
개장신고서
성명
주민등록
번호
생년월일
...
사망일자
...
사망자
묘지또는납골된장소
매장또는
화장년월일
개장을하고자하는
장소
개장의사유
신고자
성명
주민등록
번호
주소
사망자와의
관계
매장 및 묘지 등에 관한 법률 제5조 제2항의 규정에 의하여 개장을 신고합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
동.. |
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| [별지 제3호 서식] (개정 81. 6. 1)
제호
개장신고서
성명
주민등록
번호
생년월일
...
사망일자
...
사망자
묘지또는납골된장소
매장또는
화장년월일
개장을하고자하는
장소
개장의사유
신고자
성명
주민등록
번호
주소
사망자와의
관계
매장 및 묘지 등에 관한 법률 제5조 제2항의 규정에 의하여 개장을 신고합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 날인)
동.. |
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| [별지 제3호 서식] (개정 81. 6. 1)
제호
개장신고서
성명
주민등록
번호
생년월일
...
사망일자
...
사망자
묘지또는납골된
장소
매장또는
화장년월일
개장을하고자히는
장소
개장의사유
신고자
성명
주민등록번호
주소
사망자와의관계
매장및묘지등에관한법률 제5조 제2항의 규정에 의하여 개장을 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 도장)
동장귀하
.. |
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| 1. 사망자
본적, 주소, 성명, 사망일시, 사망장소 등
2. 기타사항
3. 호주 승계인
성명, 본적 등
4. 신고인
성명, 자격, 주소 등
5. 발병(사고발생) 당시 직업
6. 사망원인 진단자
7. 사망자의 최종졸업학교
8. 사망종류
9. 사고발생장소
10. 사망원인(사망진단서 참조)
11. 작성방법
분가호주인 호주승계인에게 수반입적자가 있는 경우에는 ...
생략
12. .. |
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제호
분묘설치기간 연장신청서
처리기간
즉시
사망자
성명
분묘설치연월일
...
분묘소재지
분묘설치자 (관리자)
()
설치기간연장회수및
연장기간
1회
～
2회
～
3회
～
설치기간 연장사유
신청인
성명
주민등록번호
-
사망자와의 관계
주소
전화번호
장사등에관한법률 제17조 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다.
...
신청인 (서명 또는 인)
귀하
※ 구.. |
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| [별지 제72호서식]
장제비 등의 지급에 관한 자료
지급일
사망자
사망일
지급금액
(원)
수령자
피보험자
소속기관명
성명
주민등록
번호
주소
성명
주민등록
번호
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))
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| 국민연금법에 의한 유족연금 지급청구서 작성 서식입니다.
유족연금 지급청구서
수급권자
성명
주민등록번호
전화번호
주소
사망자와의 관계
지급받고자하는 금융기관
계좌번호
사망자 성명
사망일
급여액 조정사항
산재 등 다른 급여대상
산재 등 다른 유족급여
제3자 가해 손해배상 합의여부 및 수령내역
국민연금법시행규칙 제24조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 유족연금의 지급을.. |
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| 〔별지 제16호서식〕 (앞쪽)
제호
분묘설치기간 연장신청서
처리기간
즉시
사망자
성명
분묘설치연월일
...
분묘소재지
분묘설치자 (관리자)
()
설치기간연장회수 및
연장기간
1회
～
2회
～
3회
～
설치기간 연장사유
신청인
성명
주민등록번호
-
사망자와의 관계
주소
전화번호
장사등에관한법률 제17조 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 분묘설치기간.. |
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| 〔별지 제16호서식〕 (앞쪽)
제호
분묘설치기간 연장신청서
처리기간
즉시
사망자
성명
분묘설치연월일
...
분묘소재지
분묘설치자 (관리자)
()
설치기간연장회수 및
연장기간
1회
～
2회
～
3회
～
설치기간 연장사유
신청인
성명
주민등록번호
-
사망자와의 관계
주소
전화번호
장사등에관한법률 제17조 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 분묘설치기간.. |
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| 사망확인서
[번역문]
등록번호 :
1. 사망자
o성명:
o사망일:
o장소:
o 연령 및 성별 :
o출생지:
o 당지거주기간 :
o직업:
o결혼관계:
2. 결혼관계
o 결혼장소 및 나이 :
o 배우자 성명 :
3. 자녀
o 성명 및 나이 :
4. 부모
o 부모 성명 :
5. 사망관계
o원인:
o 최종질환관계
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| 개인묘지설치 (변경) 신고서
※ □에 ∨를 기재하시기 바랍니다.
처리기간
7일
개인
묘지
①소재지
②지번
③지목
④면적
⑤합장여부
□예 □아니오
⑥합장내용
⑦분묘형태
□봉분 □평분 □평장
⑧설치연월일
...
⑨시설물설치
□비석 □상석 □기타 석물 □없음
⑩설치변경
설치변경연월일
...
설치변경사유
□면적 □시설물 설치 □분묘형태 □기타
설치변경의
구체적내용
⑪사망자
성명
주민등록번호
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