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전염병환자등(사망자)발생(변경)신고(보고)서
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FAX 신고용
[별지 제1호의2서식] 전염병환자등(사망자) 발생(변경) 신고(보고)서
수신:○○구 보건소장
성명
(환자등, 사망자)
성별
□남□여
연령
만세
직업
주민등록
번호
보호자 성명
(만19세미만인 경우)
주소 및
전화번호
우편번호 □□□-□□□ 전화번호 (--)
□ 거주지 불명
□ 신원미상
주소 :
질환명
제1군
□ 콜레라 □ 페스트 □ 장티푸스
□ 파라티푸스 □ 세균성이질 □ 장출혈성대장균감염증
제2군
□ 디프테리아 □ 백일해 □ 파상풍
□ 홍역 □ 유행성이하선염 □ 풍진
□ 폴리오 □ 일본뇌염
제3군
□ 말라리아 □ 한센병 □ 성홍열
□ 수막구균성수막염 □ 레지오넬라증 □ 비브리오패혈증
□ 발진티푸스 □ 발진열 □ 쯔쯔가무시증
□ 렙토스피라증 □ 브루셀라증 □ 탄저
□ 공수병 □ 신증후군(유행성)출혈열
제4군
□ 황열 □ 뎅기열 □ 마버그열
□ 에볼라열 □ 라싸열 □ 리슈마니아증
□ 바베시아증 □ 아프리카수면병 □ 크립토스포리디움증
□ 주혈흡충증 □ 요우스 □ 판타
□ 신종전염병
증후군
질병명/
증상 및 징후
발병일
년월일
진단일
년월일
확진검사
결과
□ 양성 □ 음성
□ 진행중
□ 미실시
환자
분류
□ 환자(확진)
□ 의사환자
□ 병원체보유자
사망
여부
□ 사망
□ 생존
역학적
연관성
□ 환자(확진)와 접촉
□ 집단발생과 관련
□ 없음 □ 모름
추정
감염지역
□ 국내
□ 국외 (국명 :)
(거주기간 :)
변경신고(제1군/일본 뇌염)
□ 퇴원 □ 치유 □ 사망 □주소변경
전염병예방법 제4조 및 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 법정전염병 환자를 신고합니다.
신고일 :년월일
의료기관명 :○○ 병원 요양기관번호 :_________________
주소: 서울 양천구 목동 911 -1 전화번호 (--)
신고자: (한)의사 성명 면허번호 ()
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2007.11.26
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