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        | 분묘설치기간연장신청서 |  
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        | 〔별지 제16호서식〕 (앞쪽) 제호
 분묘설치기간 연장신청서
 처리기간
 즉시
 사망자
 성명
 
 분묘설치연월일
 ...
 분묘소재지
 
 분묘설치자 (관리자)
 ()
 설치기간연장회수 및
 연장기간
 1회
 ~
 2회
 ~
 3회
 ~
 설치기간 연장사유
 
 신청인
 성명
 
 주민등록번호
 -
 사망자와의 관계
 
 주소
 
 전화번호
 
 장사등에관한법률 제17조 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다.
 ...
 신청인 (서명 또는 인)
 귀하
 ※ 구비서류
 묘지소재지를 파악할 수 있는 위치도(약도) 또는 사진
 
 제호
 분묘설치기간연장증명서
 
 사망자
 성명
 
 분묘설치연월일
 ...
 분묘소재지
 
 분묘설치자(관리자)
 ()
 분묘설치
 연장기간
 
 분묘설치기간 연장사유
 
 신청인
 성명
 
 주민등록번호
 -
 사망자와의
 관계
 
 주소
 
 전화번호
 
 장사등에관한법률 제17조 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 분묘설치기간연장증명서를 교부합니다.
 ...
 시도지사, 시장군수구청장(또는 재단법인의 대표자)
 
 210㎜×297㎜(보존용지 120g/㎡)
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