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| [별지 제36호 서식]
임의변제청구서
처리기간
일
청구인
(원고)
1. 성명
2. 주민등록번호
3. 본적
4. 주소
청구인
(원고)
5. 성명
6. 주민등록번호
7. 본적
8. 주소
위청구인
동대리인
9. 성명
10. 주민등록번호
11. 본적
12. 주소
원고 피고간의 법원 손해배상청구사건은 원고 등의 승소판결이 확정되었으니 다음 금원을
지급하여 주시기 바랍니다.
청구금액 원정
판결법원 및 판결내용
구분
.. |
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| 철도사고부상자치료비,장례비,유족보상금청구및기타제배상청구
- 장례비 및 유족배상금 청구 -
장례비및유족배상금청구서
━━━
처리기간
15일
청구인
①성명
②성별
남여
③주민등록 번호
④전화 번호
⑤주소
⑥사망자와
관계
⑦청구액
⑧장례비
원
⑨유족
배상금
원
⑩합계
원사망자
⑪성명
⑫주소
⑬사망년월일
⑭사망경위
년월일
청구인 (인)
지역관리역장 귀하
구비서류
1. 사망자 호적등본(필요시에 |
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2302167민 190㎜ 268㎜ (신문용지54g/㎡)
1986. 11. 18승인
행정심판청구
청구인
이름
주민등록번호
주소
선정대표자
관리인또는
대리인
전화번호
피청구인
서울특별시지방경찰청장
재결청
경찰청장
청구대상인
처분내용
(부작위의
전체가 되는
신청내용,
일자)
처분있음을
안날
심판청구
취지, 이유
심판청구
(별지 기재와 같음)
처분청의
고지유무
고지내용
증거서류
(증거물)
.. |
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| 재산분할심판청구
청구인: (19 년월 일생)
본적:시구동 번지
주소:시구동 번지
피신청인 : (19 년월 일생)
본적:시구동 번지
주소:시구동 번지
청구취지
1. 피청구인은 청구인에게 금원및위 금원에 대하여 이 청구서 부본이 송달된 다음날부터 연 2할 5푼의 비율에 의한 금원을 가산 지급하라.
2. 심판비용을 피청구인의 부담으로 한다.
3. 제 1항에 한하여 가집행할 수 있다.
라는 심판.. |
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| 이해관계인 또는 심사관은 특허가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 무효심판을 청구할 수 있다.
제1항의 규정에 의한 심판은 특허권이 소멸된 후에도 이를 청구할 수 있다.
제133조의 2(특허 무효심판 절차에서의 특허의 정정)
제4항의 규정을 적용함에 있어서 제133조 제1항의 규정에 따른 특허무효심판이 청구된 청구항을 정정하는 경우에는 제136조 제4항의 규정을 준용하지 아니한다.
특허 .. |
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청구, 경우, 무효, 심판, 특허, 특허권, 항, 규정, 항의, 의하다, 실시, 청구인, 발명, 정정, 도면, 기간, 반환, 133조, 법, 출원 |
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| 〈 별지 제14호서식 〉
(앞쪽)
정부위탁훈련비 등 청구서
■ 식비, 교통비, 훈련수당 청구기간 :...～..
(단위 :원)
구분
연번
청구내역
훈련생
날인
성명
주민등록번호
계좌번호
소정출석일수
실제출석일수
계
훈련수당
식비
교통비
계
■ 지원훈련비 총액 청구기간 :...～.
(단위 :원)
계
청구내역
훈련비
기숙사비
식비
○ 훈련비
(단위 :명, 원)
계
표준훈련비
평균훈련 수강생수
단위기간 총.. |
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| 공사나 사업진행 후 원사업자와 하도급사업자 등 대금청구에 관해 정산을 할때 사용하는 실제 정산서입니다
대금청구서, 대금정산서, 공사대금정산서, 사업대금정산서, 청구정산서 |
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| 상속재산관리인선임청구서
청구취지
피상속인 망 OOO 의 상속인 없는 상속재산관리인으로서 시구동 번지 OOO (OOO)을 선임한다.
라는 심판을 구함.
청구원인
1. 청구인은 피상속인의 생전에 이웃에 거주하고 있던 자로서 별지 채권목록 기재와 같이 상속채권을 가지고 있고 그가 사망할 때까지 그의 생활을 돌보아 왔던 자로서 상속재산에 이해관계가 있는 자입니다.
2. 피상속인은 년월일 최후주소지에서.. |
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보석허가 신청서
사건 99고합 ○○○호 강간
피고인 ○○○
청구취지
피고인 ○○ ○에 대한 보석을 허가 한다
라는 결정을 구합니다
청구이유
피고인은 도주우려가 없고 증거인멸이 없으며 당시의 일시적인 실수로 죄를 범하였으니 보석을 허가하여 주시기 바랍니다
첨부서류
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| (서식 4)
소아백혈병환자 의료비 지급 청구서
청구일자
년월일
접수
번호
20 -호
환자명
성별
주민등록번 호
혈액형
진단명
발병일
년월일
진단
병원명
환자주소
진료병원
및 소재지
진료병원
소재지
청구내역
-총 진료비 : (기간 :년월일～년월일)
- 국민건강보험공단(의료급여)청구액 :
- 본인부담진료비 :
- 금회 진료비 청구액 :
향후치료
예정기간
입금은행
은행 지점
계좌번호
예금주
상.. |
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| 재판기록 열람등사 청구서
허부
청구인
성명
전화번호
담당사무원
자격
소명자료
청구구분
□ 열람 □ 등사
대상기록
사건번호
사건명
재판부
재판기일
등사할 부분
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| [제7-1호서식]
공탁금 출급(회수) 청구서
처리인
접수
조사
수리
원표정리
지급
출납부정리
년월일 (인)
년월일 (인)
법원 지원
공탁공무원 귀하
공탁번호
년금제호
공탁금액
금원
공탁자
성명
피공탁자
성명
주소
주소
청구내역
청구금액
이자의청구기간
이자금액
합계금액
비고
청구 및 이의 유보
사유
비고(첨부서류등)
위와 같이 청구합니다.
년.. |
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| [제7-1호서식]
공탁금 출급(회수) 청구서
처리인
접수
조사
수리
원표정리
지급
출납부정리
년월일 (인)
년월일 (인)
법원 지원
공탁공무원 귀하
공탁번호
년금제호
공탁금액
금원
공탁자
성명
피공탁자
성명
주소
주소
청구내역
청구금액
이자의청구기간
이자금액
합계금액
비고
청구 및 이의 유보
사유
비고(첨부서류등)
위와 같이 청구합니다.
년.. |
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| 산업재해보상보험 휴업급여 청구서양식입니다.
산업재해보상보험휴업급여청구서
①산재 보험 성립 번호
②청구구분
□최초분 □제 회분 □최종회분
피재 근로자 (청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤직종
⑥주소
⑦재해발생일 년월일
⑧평균임금
원전 (산정내역 뒷면)
청구내용
⑨요양으로 미취업한 기간
...~...( )일간
⑪청구액산출내역
(⑧×⑨×70/100)
⑩휴업 급여 청구 기간
...~...( )일간
⑫청구액
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| 군인유족에대한 유족연금수급권 이전 청구서 작성 서식입니다.
군인연금법시행령 제54조 및 제56조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
< 세부 내역 >
1. 청구인
1-1. 사망군인 및 수급권 소멸자와의 관계
1-2. 동순위 수급권자
2. 수급권이 소멸된 자
2-1. 수급권 이전사유
3. 군인이었던 자등 포함 |
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