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산업재해보상보험 휴업급여 청구서양식입니다.
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산업재해보상보험휴업급여청구서
①산재 보험 성립 번호
②청구구분
□최초분 □제 회분 □최종회분
피재 근로자 (청구인)
③성명
④주민등록번호
⑤직종
⑥주소
⑦재해발생일 년월일
⑧평균임금
원전 (산정내역 뒷면)
청구내용
⑨요양으로 미취업한 기간
...~...( )일간
⑪청구액산출내역
(⑧×⑨×70/100)
⑩휴업 급여 청구 기간
...~...( )일간
⑫청구액
⑬수령희망은행 및 계좌번호(예금주 :)
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제48조)
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2007.11.22
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