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고용보험수급기간연장(변경)신고서
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[별지 제56호서식] (앞쪽)
고용보험수급기간연장(변경)신고서
처리기간
5일
피보험자
또는
수급자격자
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화 :)
④이직일
년월일
대리인
⑤성명
⑥주민등록번호
⑦주소
(전화 :)
⑧피보험자 또는 수급자격자와의 관계
⑨대리사유
⑩연장사유
□ 임신출산육아
□ 배우자의 질병부상
□ 본인의 질병부상
□ 본인 및 배우자의 직계존비속의 질병부상
□ 병역법에 의한 의무복무 □ 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행
□ 기타 노동부령이 정하는 사유
(구체적 사유)
⑪연장기간
...～...
고용보험법시행령 제51조제1항제3항 및 동법시행규칙 제53조제1항 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년월일
신고인 (서명 또는 인)
○○○○ 지방노동(청사무소)장 귀하
수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수
접수연월일
접수번호
처리부서
선결
청(소)장
과장
담당
...
※처리
수급기간연장기간
연장후수급기간만료일
※결재
담
당
과
장
청
(소)
장
결재연월일
...
32325-15621민
99. 7. 5. 개정승인
210mm×297mm
(일반용지(재활용품) 60g/㎡)
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2007.11.26
3페이지
