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        | 고용보험-개별연장급여신청서 |  
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        | [별지 제57호의3서식] (앞) 
 고용보험개별연장급여신청서
 처리기간
 구직급여지급
 종료전까지
 신청인
 (수급자격자)
 ①성명
 
 ②주민등록번호
 
 ③주소
 (전화 :)
 실업급여
 수급사항
 ④이직일
 
 ⑤실업신고일
 
 ⑥수급기간만료일
 
 ⑦급여기초임금일액
 
 ⑧소정급여일수
 
 ⑨미지급구직급여일수
 
 ⑩연장구직급여
 수급유무
 (연장구직급여를 받은 사실이 있는 경우 종류 및 수급기간 기재)
 
 직업안정
 기관의 직업소개에 응한 사항
 ⑪소개일시
 ⑫구인처(사업장명)
 ⑬채용되지 아니한 이유
 
 부양가족
 사항
 ⑭관계
 ⑮성명
 주민등록번호
 장애인여부
 비고
 
 ....
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