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고용보험수급자격인정신청서
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[별지 제49호서식] (앞쪽)
고용보험수급자격인정신청서
처리기간
14 일
신청인
(이직자)
①성명
②주민등록번호
③주소
(전화: , 휴대폰: , 전자우편주소: @)
최종이직
사업장
④명칭
⑤소재지
(전화 :)
⑥자격취득일
년월일
⑦이직일
년월일
⑧구체적 이직사유
⑨다른 사업장 근무기간
(있을 경우 에만 기재)
구분
명칭
소재지
근무기간
※확인
1
...～...
2
...～...
3
...～...
4
...～...
⑩현재 사업자등록증이 있거나, 자영업(보험모집인,채권추심원 등 포함)을 하고 있는지 여부
1. 있음(사업등의 종류: )
2. 없음
⑪현재 취업상태여부
1. 취업 2. 미취업
⑫수급자격신청일 이전 1월간 주휴, 월차 등을 포함한 근로일수가 10일 미만여부(※최종이직당시 일용근로자이었던 경우에만 기재)
1. 10일 미만 2. 10일 이상
「고용보험법 시행령」제42조 및 동법 시행규칙 제45조의 규정에 따라 위와 같이 수급자격인정을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
※ 구비서류 : 수급기간연장통지서 1부(수급기간연장통지서를 교부받은 경우에 한합니다)
수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수
접수연월일
접수번호
처리부서
공람
청(지청)장
과장
담당
...
※처리
수급자격
인정내용
실업인정일
년월일
소정급여일수
일
수급기간 만료일
년월일
급여기초임금일액
원
이직사유 및 유형
수급자격 불인정 사유
※결재
담당
팀장
과장
청
(지청)
장
결재연월일
...
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
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