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배출부과금징수유예및분납신청서
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[별지 제27호서식]
(앞쪽)
배출부과금징수유예 및 분납신청서
처리기간
5일
납부의무자
①업소명
②대표자
③ 주민등록번호
④ 주소 또는 거소
(전화 :)
⑤ 사업장소재지
(전화 :)
⑥ 징수유예
신청사유
⑦ 부과일자
⑧ 부과기간
⑨ 부과금액
⑩ 유예신청기간
⑪ 유예신청금액
⑫분납신청사항
분납일자
분납금액
분납일자
분납금액
분납일자
분납금액
1차
5차
9차
2차
6차
10 차
3차
7차
11 차
4차
8차
12 차
대기환경보전법시행령 제30조제7항, 수질환경보전법시행령 제27조제7항 및 오수분뇨및축산폐수의처리에관한법률시행령 제19조의 규정에 의하여 배출부과금징수유예 및 분납신청서를 제출합니다.
년월일
신청인 ( 서명 또는 인)
귀하
※ 구비서류
1. 납부통지서 1부
2. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류 1부
3. 담보제공에 필요한 서류 1부
210mm×297mm
(신문용지 54g/㎡)
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2007.12.13
2페이지
