〔별지 제67호서식〕 (앞쪽)
방사선기기설계변경승인신청서
처리기간
7일
신
청
인
①상호
②사업자등록번호
③소재지
(전화 :)
④대표자
⑤주민등록번호
⑥사업소명
⑦사업장소
(전화 :)
⑧담당부서
⑨담당자
⑩사업자분류
⑪설계승인번호
⑫승인일자
⑬설계변경사유
원자력법 제72조 및 동법시행규칙 제74조제4항의 규정에 의하여 방사선기기의 설계변경승인을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
과학기술부장관 귀하
※ 첨부서류
1. 변경사항에 관한 서류 1부
2. 방사선기기설계승인서 1부
수수료
없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g／㎡(재활용품))
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2007.11.26
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