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장애인등록신청서
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┃ 장애인등록신청서 ┃
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┃│성명│ │주민등록번호│ ┃
┃├────┼───────┴──────┼─────┬──────┨
┃등록│주소│ │입소시설명│ ┃
┃├────┼──────────────┴─────┴──────┨
┃ 대상자 │장애부위│ ┃
┃│및│┃
┃ │장애상태│ ┃
┠────┼────┼───────┬──────┬──────┬──┬──┨
┃ 세대주 │성명│ │주민등록번호│ │관계│ ┃
┃├────┼───────┴──────┴──────┴──┴──┨
┃(보호자)│주소│ (전화번호) ┃
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┃│┃
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┃상담│┃
┃│┃
┃소견│┃
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┃│□ 재활보조기구 지원 □ 특수교육 ┃
┃복지│□ 취업알선 □ 직업훈련 ┃
┃욕구│□ 생계보조수당 □ 학비 ┃
┃│□ 자금대여 □ 시설입소 ┃
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┃ 장애인복지법 제29조 및 동법시행규칙 제3조의 규정에 의하여 장애인으로 ┃
┃┃
┃ 등록하고자 신청합니다. ┃
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┃년월일┃
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┃ 신청인 : (서명 또는 인) ┃
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┃ (시장군수구청장) 귀하 ┃
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┃※ 구비서류 : 사진(2.5×3㎝) 3매 ┃
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┃ 비고 : 굵은 선안의 부분만 신청인 기재하며, 다른 부분은 신청인과의 상담을 ┃
┃ 통하여 해당 관청에서 개재합니다. ┃
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2007.12.05
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