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장애인등록증재교부신청서
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┃ │처리기간┃
┃ 장애인등록증재교부신청서 ├────┨
┃│ 3일 ┃
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┃ │성명│ │주민등록번호│ │성별│남여┃
┃ 장애인 ├────┼────┴──────┴───────┼───┼───┨
┃││ │입소│ ┃
┃ │주소│ (전화번호 )││┃
┃││ │시설명│ ┃
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┃││││ │장애인│ ┃
┃ 세대주 │성명│ │주민등록번호│ │과의│ ┃
┃(보호자)││││ │관계│ ┃
┃├────┼────┴──────┴───────┴───┴───┨
┃ │주소│ (전화번호 )┃
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┃ │등록증│ 제호││││┃
┃ 장애인 │││ 교부일자 │년월일 │장애명│ ┃
┃ 등록증 │번호│(발급기관)││││┃
┃내용├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───┨
┃ │장애등급│급호 │중복장애명│ │진단기관명│ ┃
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┃재교부사유│┃
┃│□ 잃어버렸음 □ 훼손되어 못쓰게 되었음 □ 기타( )┃
┃(해당란에 [v]표시)│┃
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┃┃
┃ 장애인복지법시행규칙 제4조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 장애인등록 ┃
┃┃
┃ 증의 재교부를 신청합니다. ┃
┃┃
┃┃
┃년월일┃
┃┃
┃┃
┃ 신청인 (서명 또는 인) ┃
┃┃
┃ (시장군수구청장) 귀하 ┃
┃┃
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┃│┃
┃※ 구비서류 │수수료┃
┃│┃
┃1. 사진(2.5㎝×3㎝) 1매 ├────┨
┃│┃
┃2. 장애인등록증(장애인등록증이 훼손된 경우에 한합니다) │없음┃
┃│┃
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2007.12.05
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