[별지 제5호 서식]
장애인수첩재교부신청서
처리기간
5일
장애인
성명
주민등록번호
성별
남, 여
주소
(전화번호 )
입소시설명
보호자
성명
주민등록번호
장애인과의관계
주소
(전화번호 )
장애인
수첩내용
수첩번호
제호
교부일자
년월일
장애명
장애등급
급호
중복장애명
진단기관명
재교부사유
(해당란에 표시)
□잃어버렸음, □헐어 못쓰게 되었음, □ 기타( )
장애인복지법시행규칙 제4조제3항의 규정에 의하여 장애인수첩의 재교부를 위와 같이 신청하오니 교부하여 주시기 바랍니다.
년월일
신청인 (서명 또는 도장)
구청장귀하
구비서류
1. 사진(3×4cm) 1매
2. 장애인수첩을 헐어 못쓰게 된 때에는 못쓰게 된 수첩
수수료
없음
31313-09411민 190mm×268mm
91.4.24승인 (신문용지54g/㎡) |
2008.03.21
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