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사망,장애인일시보상금(및장제비)신청서
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□사망
□ 장애인
]
일시보상금 (및 장제비) 신청서
처리기간
30 일
신청인
성명
주민등록번호
주소
(전화번호 :)
사망자 또
는 장애인
과의 관계
사망자 또
는 장애인 인적사항
성명
주민등록번호
주소
예방접종의
내용
예방접종의
종류
접종
일시
접종
장소
전염병예방법시행령 제19조의4의 규정에 의하여 일시보상금 (및 장제비)을 간병비를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
구비서류
1. 사망 일시보상금 및 장제비의 경우에는 사망진단서 1부와 부검소견서 1부 및 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류 1부
2. 장애인 일시보상금의 경우에는 의료기관이 발행한 진단서 1부 및 보상금 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부
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2007.12.03
1페이지
