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제조관리자,수입관리자,관리약사변경신고서
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<142,144번>
□ 제조관리자
□ 수입관리자
□ 관리약사
변경신고서
처리기간
3일
신청인
①업소명
②허가번호
③대표자
⑤ 주민등록번호
⑤소재지
(전화번호)
변경내용
구분
변경전
변경후
⑥성명
⑦ 주민등록번호
⑧주소
⑨ 면허 또는 승인번호
⑩변경일
동물용의약품등취급규칙 제20조제3항 및 제24조제4항의 규정에 의하여
제조관리자 등의 변경을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○○ 귀하
수수료
구비서류
1,000원
1. 허가증 또는 수입자 확인증
2. 변경된 자의 약사면허증 사본 또는 동물용의약품등취급규칙 제12조제3항의 규정에 의한 승인서 사본
3. 변경된 자가 약사법 제4조제1항제2호 및 제5호에 해당되지 아니함을 증명 하는 의사의 진단서
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2007.11.30
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