제조관리자,수입관리자,관리약사변경신고서

<142,144번>

□ 제조관리자
□ 수입관리자
□ 관리약사
변경신고서

처리기간
3일

신청인
①업소명

②허가번호

③대표자

⑤ 주민등록번호

⑤소재지
(전화번호)
변경내용
구분
변경전
변경후
⑥성명

⑦ 주민등록번호

⑧주소

⑨ 면허 또는 승인번호

⑩변경일

동물용의약품등취급규칙 제20조제3항 및 제24조제4항의 규정에 의하여
제조관리자 등의 변경을 신청합니다.

년월일
신청인 (서명 또는 인)

○○○ 귀하

수수료
구비서류
1,000원

1. 허가증 또는 수입자 확인증
2. 변경된 자의 약사면허증 사본 또는 동물용의약품등취급규칙 제12조제3항의 규정에 의한 승인서 사본
3. 변경된 자가 약사법 제4조제1항제2호 및 제5호에 해당되지 아니함을 증명 하는 의사의 진단서



[hwp/doc/pdf]제조관리자,수입관리자,관리약사변경신고서