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        | 외국인근로자고용변동등신고서 |  
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        | 외국인근로자고용변동등신고서 □근로개시 □이탈 □사망 □출국 □근무처변경
 □사업장정보(소재지, 대표자 등)변동 □기타(전염병 등)
 주된
 사업장
 (사업주)
 1-①고용보험사업장관리번호
 
 1-②사업자등록번호
 
 1-③사업장명
 
 1-④대표자
 
 외국고용사업장
 2-①고용보험사업장관리번호
 
 2-②사업자등록번호
 
 2-③사업장명
 
 2-④대표자
 
 2-⑤소재지
 □□□-□□□
 2-⑥
 연락처
 전화
 
 FAX
 
 E-mail
 @
 2-⑦업종
 
 2-⑧사업내용
 
 2-⑨상시근로자수
 총명
 내국인근로자: 명
 외국인근로자 :명
 신고
 대상
 
 외국인
 인적사항
 및
 신고사항
 연번
 (1)
 (2)
 (3)
 ⑩성명(영어)
 
 ⑪국적
 
 ⑫생년월일
 
 ⑬여권번호
 
 ⑭외국인등록번호
 
 ⑮사유발생일
 
 <16>신고내용
 
 외국인근로자의고용등에관한법률 제17조제1항 및 동법시행규칙 제14조의 규정에 따라 위와 같이 외국인근로자고용변동등신고서를 제출합니다.
 
 년월일
 
 신고인 (서명 또는 인)
 
 지방노동청(사무소)장 귀하
 
 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
 
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