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고용보험산전후휴가급여등신청서
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[별지 제62호의7서식] (앞쪽)
고용보험산전후휴가급여등신청서( 회차)
처리기간
14 일
급여신청구분
1. 산전후휴가 2. 유산사산휴가
신청인
①성명
②주민등록번호
-
③주소
(전화 :)
(E-mail :, 휴대전화 :)
④출산일(출산예정일,유산·사산일)
⑤ 영아의 주민등록번호
-
⑥산전후휴가급여등
신청기간
...～...(일)
⑦신청기간연장사유 (산전후휴가기간등이 종료된 후
12월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
⑧산전후휴가급여등을
지급받을 계좌번호
은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
⑨산전후휴가급여등의 신청대상기간 중 급여를 사업주로부터 받은 사실이 있습니까
예 (기간 :. 금액 :원)
아니오
⑩산전후휴가급여등 신청기간 중 조기출근, 다른 사업장에 취업 또는 이직한 사실이 있습니까
예 (조기출근취업이직일 :...)
아니오
고용보험법 제55조의7 및 동법 시행규칙 제66조의7에 따라 위와 같이 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
○○지방노동청(○○○○지청)장 귀하
※ 구비서류
1. 고용보험법 시행규칙 제66조의7제1항제1호에 따른 별지 제62호의9 서식의 산전후(유산사산)휴가확인서 1부.
2. 통상임금을 확인할 수 있는 증빙자료(임금대장, 근로계약서 등) 사본 1부
3. 유산 또는 사산을 하였음을 입증할 수 있는 의료기관(의료법에 따른 의료기관을 말한다)의 진단서(임신주수가 기재되어야 한다) 1부(유산사산휴가에 한합니다)
수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수
접수연월일
접수번호
처리부서
공람
청(지청)장
과장
담당
...
※처리
산전후휴가
급여등지급
결정사항
지급대상기간
산출내역
지급액
부지급사유
※결재
담당
팀장
과장
청
(지청)
장
결재연월일
...
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.11.26
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