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| [별지제16호서식]
의약품등의 안전성 유효성심사 의뢰서
처리기간
가. 신약：60일
나. 자료제출의약품등：45일
의뢰인
제조(영업)소의
명칭
업허가(수입자)번호
제조(영업)소의
소재지
성명
주민등록번호
제조원
제조업소명
제조국
소재지
심사의뢰품목
제품명
구분
원료약품(원자재)및그 분량
(성분및배합비율)
성상 (형상 및 구조)
제조방법
효능효과
용법용량
사용상의주의사항
저장방법.. |
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| [약사법시행규칙 별지 제17호의2서식]
()□ 기준 및 시험방법
심사의뢰서
□ 기준 및 시험방법 변경
처리기간
뒷쪽참조
의뢰인
제조(영업)소의 명칭
제조업허가(무역업신고필증)번호
제조(영업)소의 소재지
성명
주민등록번호
제조원
제조업소명
제조국
소재지
심사의뢰품목
제품명
원료약품 및그 분량
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| [별지 제4호서식]
기능성화장품심사의뢰서
처리기간
가. 고시품목 : 15일
나. 고시외품목 : 60일
제조업자(수입자)
상호
제조업신고필증번호
소재지
전화번호
성명
주민등록번호
제조원
(수입품 인 경우)
제조회사명
제조국
소재지
심사의뢰품목
제품명
원료성분 및 배합비율
성상
제조방법
효능효과
용법용량
사용상의 주의사항
저장방법 및 (사용)기간
기준및 시험 방법
비고
화장품.. |
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| [별지 제65호서식]
□공매
대행의뢰서
□ 수의계약
체
납
자
성명
주민등록번호
상호
사업자등록번호
주소또는거소(본점)
사업장소재지
사업의종류
종목
매각재산의 표시
매각에 관계된 체납액의 내용
세목코드
관리번호
법정기일
연도기분
내국세
농어촌특별세
세목명
납부기한
계
교육(방위)세
가산금
국세징수법시행령 제68조의2제1항 또는 제69조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 압류재.. |
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| [별지 제2호서식]
연소보조장치의 성능기준검사 의뢰서
처리기간
30일
신청인
①상호(명칭)
②방지시설등록번호
③성명(대표자)
④주민등록 번호
⑤주소(소재지)
(전화번호 :)
연소보조장치
⑥종류 또는 품명
⑦형식
⑧규격및용량
⑨기타 특기사항
⑩검사항목
국립환경연구원 시험의뢰규칙 제3조 제1항의 규정에 의하여 연소보조장치의 성능기준 검사를 의뢰합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
국.. |
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발행번호:
차량수리 및 정비의뢰서
═══
결
재
담당
과장
차장
부장
1. 정비업체 :
───
2. 차량번호 :3. 차종:
4. 운전자:
수리및정비내역
예상금액
비고
위와 같이 차량수리 및 정비를 의뢰하고자 합니다
19 년월일 선임기사 :
발행번호:
차량수리 및 정비의뢰서
═══
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| 품질시험검사의뢰서
(1) 재료명
(2) 시험검사종목
(3) 재고량 (롯드의 크기)
(4) 시료채취지명 및 장소
시구동
도군면리 번지( )
(5) 시료채취량
(6) 시료채취자
소속 성명 (인)
(7) 시료채취일
200 년월일
(8) 시료채취입회자
소속 성명 (인)
(9) 공사명
(10) 발주자
(11) 시공자
(12) 시험성과 이용목적
(13) 시료내역 및 시방
건설기술관리법 시행규칙 제26조 .. |
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입출고표
═══
년월일 작성
의뢰서No.
지시서No.
공번
발주처
형명
개수
납기
년월일시
검사일
년월일
주문번호
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| 투과전자현미경 분석의뢰서
(Transmission Electron Microscope)
No. 20 년월일
소속
과실 (TEL :)
성명
지도교수 : 의뢰자 : (인)
분석요구일시
20 년월일시～시
분석내용
BF( ), DF( ), DP( ), CBOP( ), HRTEM( ), EDS( ), PEELS( )
시료 준비기기
Ion Milling( ), Slurry Wire Saw( ), Slurry Disc Cutter( )
Machining Dimple Grinder( )
Ultrasonic Disc Cutter( ), JET-Polishing( )
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| [별지 제16호서식][개정 2000. 6. 16]
■의약품
□의약외품 안전성 ․ 유효성 심사의뢰서
□의료용구
처리기간
가. 신약:60일
나.자료제출의약품등:45일
의
뢰
인
제조(영업)소의 명칭
입허가(업신고, 무역업시고필증)번호
제조(영업)소의 소재지
성명
주민등록번호
제조
원
제조업소명
제조국
소재지
심사의뢰품목
제품명
구분
전문
원료약품(원자재) 및그 분량
(성분및배합비율)
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| [별지 제16호서식][개정 2000. 6. 16]
■의약품
□의약외품 안전성 ․ 유효성 심사의뢰서
□의료용구
처리기간
가. 신약:60일
나.자료제출의약품등:45일
의
뢰
인
제조(영업)소의 명칭
입허가(업신고, 무역업시고필증)번호
제조(영업)소의 소재지
성명
주민등록번호
제조
원
제조업소명
제조국
소재지
심사의뢰품목
제품명
구분
전문
원료약품(원자재) 및그 분량
(성분및배합비율)
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| 약사법시행규칙 제27조의2의 규정에 의하여 의약품·의약부외품·의료용구·위생용품 기준 및 시험방법의 심사(변경심사)를 의뢰할 때 사용되는 양식입니다
의료용구 기준및시험방법 (기준및 시험방법 변경) 심사의뢰서
의뢰인
제조원
심사의뢰품목
제품명
원료약품 및그 분량
(의료용구는 원자재 또는 성분 및 분량을 말합니다)
성상
(의료용구는 형상·구조 및 치수를 말합니다)
제조방법
:
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년월일
의.. |
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| [별지 제66호 서식] (2000.3.27. 개정)
□공매
대행통지서
□ 수의계약
성명
주소 또는 거소
체
납
자
성명
주민등록번호
상호
사업자등록번호
주소 또는 거소
압류재산의 표시
압류 연월일
20 년월일
대행기관
명칭(지점)
전화번호
소재지
위와 같이 압류한 재산의 공매 또는 수의계약에 의한 매각을 한국자산관리공사가 대행하도록 하였음을 국세징수법 시.. |
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| [별지 제66호 서식] (2000.3.27. 개정)
□공매
대행통지서
□ 수의계약
성명
주소 또는 거소
체
납
자
성명
주민등록번호
상호
사업자등록번호
주소 또는 거소
압류재산의 표시
압류 연월일
20 년월일
대행기관
명칭(지점)
전화번호
소재지
위와 같이 압류한 재산의 공매 또는 수의계약에 의한 매각을 한국자산관리공사가 대행하도록 하였음을 국세징수법 시.. |
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| [별지 제1호서식]
유전자재조합 식품의 안전성평가 심사 의뢰서
처리기간
270일
신청자
①회사명
② 사업자등록번호
③주소
④ 대표자명
⑤ 전화연락처
개발자
⑥ 개발사명
⑦주소
⑧구분
제3조 제___호
제품종류
(Organism)
품목명
(Event/line명)
상품명
(Brand 명)
⑫ 부여된 특성
⑬ 삽입된 유전자
⑭ 최초 시장유통 승인국가 및 승인연도
⑮그 밖의 시장유통 승인 국가 및 승인연도
안전성 .. |
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