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약사법시행규칙 제27조의2의 규정에 의하여 의약품·의약부외품·의료용구·위생용품 기준 및 시험방법의 심사(변경심사)를 의뢰할 때 사용되는 양식입니다
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의료용구 기준및시험방법 (기준및 시험방법 변경) 심사의뢰서
의뢰인
제조원
심사의뢰품목
제품명
원료약품 및그 분량
(의료용구는 원자재 또는 성분 및 분량을 말합니다)
성상
(의료용구는 형상·구조 및 치수를 말합니다)
제조방법
:
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년월일
의뢰인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안전청장 귀하 |
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2007.11.19
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