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의약품등의안전성 ·유효성심사의뢰서
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[별지제16호서식]
의약품등의 안전성 유효성심사 의뢰서
처리기간
가. 신약：60일
나. 자료제출의약품등：45일
의뢰인
제조(영업)소의
명칭
업허가(수입자)번호
제조(영업)소의
소재지
성명
주민등록번호
제조원
제조업소명
제조국
소재지
심사의뢰품목
제품명
구분
원료약품(원자재)및그 분량
(성분및배합비율)
성상 (형상 및 구조)
제조방법
효능효과
용법용량
사용상의주의사항
저장방법및유효(사용)기간
비고
약사법시행규칙 제27조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 의약품등의 안전성유효성 심사를 의뢰합니다.
년월일
의뢰인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안전청장 귀하
수수료
가. 50,000원
나. 30,000원
210mm×297mm 일반용지 60g/㎡
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2007.12.12
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