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| 예비군 대원에 대한 부상자 가료비 지급 청구서 작성 서식입니다.
위의 예비군대원에 대한 가료비를 향토예비군 설치법 시행령
제18조의2의 규정에 의하여 청구합니다.
< 세부 내역 >
1. 가료받은자
2. 계급
3. 가료기간
4. 청구액 등 포함 |
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| [별지 제47호 서식] (83.3.3. 개정) [별지 제48호 서식] (83.3.3. 개정) [별지 제49호 서식] (99.3.23. 개정) |
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| 면허취소 처분에 대한 행정심판 청구서 작성 서식입니다.
행정심판청구서
청구인
성명:
주소:
피청구인
○○지방경찰청장
자동차 운전면허 취소처분 취소 청구 취지
피청구인이 ..자 청구인에 대하여 한 자동차 운전면허( 종보통 면허번호: ) 취소 처분은 이를 취소한다는
재결을 구합니다.
청구 원인 이유
위와 같이 행정심판을 청구합니다.
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| 정부 위탁 훈련비 교부 청구서 작성 서식입니다.
위탁훈련 관리규정 제22조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이
○○년도 ○월분 정부위탁훈련비 교부를 청구합니다.
< 세부 내역 >
1. 훈련기관
2. 소재지
3. 거래금융기관
4. 훈련직종
5. 청구액 등 포함 |
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| 군인연금 관련 심사 청구서 작성 서식입니다.
군인연금법시행령 제6조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
< 세부 내역 >
1. 청구인/대리인
1-1. 대상군인과의 관계
2. 대상군인
2-1. 소속 부대명
3. 처분연월일
4. 심사청구이유 등 포함 |
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| 이의신청서·심사청구서, 감사원심사청구서 송부서 서식입니다.
1. 제목：(이의신청서, 심사청구서, 감사원심사청구서)송부
2. 청구인
상호, 성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호
3. 대리인
성명, 사업자등록번호, 사업장
위 청구인으로부터 . . .(이의신청 · 심사청구 · 감사원심사청구)가 있었기에 국세기본법 제62조 제3항(국세기본법 제66조·감사원심사규칙 제5조 제1항)의 규정에 의.. |
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| [별지 제 35 호 서식] (95. 3. 30. 개정)
심판청구서
═══
처리기간
90일
청
구
인
①성명
대표자 성명을 입력하세요.
②주민등록번호
③ 사업자등록번호
사업자 등록 번호
④ 주소(거소)또는
영업소
⑤ 전화번호
⑥상호
⑦처분청
심사청구 제출처를 입력하세요.
⑧ 심사청구를 한날
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| 국세 기본법에 따른 불복이유 등이 포함된 심판 청구서 작성 서식입니다.
심판청구서
청구인
①성명
②주민등록번호
③사업자등록번호
④주소또는영업소
⑤전화번호
⑥상호
⑦처분청
⑧ 심사의 청구를 한날
⑨ 심사청구의 결정통지를 받은 날(결정의통지를 받지 못한경우에는 결정기간이 경과한 날)
⑨ 통지된 사항 또는 처분의 내용
⑩불복이유
국세기본법 제 62 조및 동법 시행령 제 50조의 규정에 의 |
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| [별지 제 29 호 서식] (77. 8. 25. 개정)
심사청구서
═══
처리기간
60 일
청
구
인
①성명
대표자 성명을 입력하세요.
②주민등록번호
③사업자등록번호
④ 주소또는영업소
⑤전화번호
⑥상호
⑦처분청
이의신청 제출처를 입력하세요.
⑧ 처분이 있는 것을
안 년월일(처분통
지를 받은 경우에
는그 받은 년월일)
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| 건강보험 가입자의 본인부담액 보상금지급 청구서 작성 서식입니다.
본인부담액 보상금지급 청구서
① 증번호(사업장기호)
② 가입자(세대주)
③ 진료받은 사람(수진자)
④ 요양기관명
⑤ 진료기간
⑥ 본인부담액
⑦ 거래금융기관명
⑧ 예금계좌번호
⑨ 예금주
국민건강보험법 시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을 청구합니다.
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| 퇴역/상이/유족 연금청산 청구서 작성 서식입니다.
군인연금법시행령 제35조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
< 세부 내역 >
1. 청구인
1-1. 연금증서번호
1-2. 청구사유
1-3. 급여수령 금융기관 등 포함 |
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| [제28호 서식]
과오납금반환청구서
과목
납기
납입
년월일
기납
부액
정당요
납부액
과오
납금
반환가
산금계
산일수
반환가산
금액
납입자
주소, 성명
장관항목
사유
위 과오납금을 반환하여 주시기 청구함.
년월일
주소
청구자성명
위 사실을 확인함
년월일
징수관 직성명
○○○ 귀하
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| 국민연금법에 의한 유족연금 지급청구서 작성 서식입니다.
유족연금 지급청구서
수급권자
성명
주민등록번호
전화번호
주소
사망자와의 관계
지급받고자하는 금융기관
계좌번호
사망자 성명
사망일
급여액 조정사항
산재 등 다른 급여대상
산재 등 다른 유족급여
제3자 가해 손해배상 합의여부 및 수령내역
국민연금법시행규칙 제24조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 유족연금의 지급을.. |
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| 희귀·난치성질환자 의료비 청구서 작성 서식입니다.
희귀·난치성 질환자 의료비 청구서
환자
성명
질환명
요양기관
입원기간
외래진료일
의료비 내역
정부 지원 의료비
미지원 의료비
건강보험급여부분 본인부담액
건강보험중 비급여
본인 부담액(식비,지정 진료료)
건강보험중 기타 비급여 본인 부담액
입금 은행 계좌번호
위와 같이 희귀·난치성 질환자 정부지원 의료비 지급을 청.. |
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| 군인유족에대한 유족연금수급권 이전 청구서 작성 서식입니다.
군인연금법시행령 제54조 및 제56조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
< 세부 내역 >
1. 청구인
1-1. 사망군인 및 수급권 소멸자와의 관계
1-2. 동순위 수급권자
2. 수급권이 소멸된 자
2-1. 수급권 이전사유
3. 군인이었던 자등 포함 |
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