희귀·난치성질환자 의료비 청구서
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희귀·난치성질환자 의료비 청구서
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2007.11.23
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희귀·난치성 질환자 의료비 청구서

환자
성명
질환명
요양기관
입원기간
외래진료일
의료비 내역
정부 지원 의료비
미지원 의료비
건강보험급여부분 본인부담액
건강보험중 비급여
본인 부담액(식비,지정 진료료)
건강보험중 기타 비급여 본인 부담액
입금 은행 계좌번호


위와 같이 희귀·난치성 질환자 정부지원 의료비 지급을 청구합니다.
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