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        | 마약류의 원료물질을 수입할 때 제출하는 원료물질 수입 승인 신청서 서식입니다. |  
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        | 1. 수입자 
 상호, 주소, 성명
 
 2. 수출자
 
 상호, 주소, 성명
 
 3. 위탁자
 
 4. 금액
 
 5. 결제기간
 
 6. 가격조건
 
 7. 선적항
 
 8. 원산지
 
 9. 원료물질명 및 규격
 
 10. 용도
 
 11. 수입예정일
 
 마약류관리에관한법률시행규칙 제48조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 원료물질수입승인서의
 발급을 신청합니다.
 년월일
 신청인 (서명 또는 인)
 담당자 (전화번호 )
 식품의약품안전청장 귀하
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