의약품임상시험실시기관지정신청서
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의약품임상시험실시기관지정신청서
한글
2007.11.26
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의약품 임상시험실시기관 지정신청서서식입니다.
1. 신청인

의료기관 명칭, 소새지, 병원장

2. 의료기관구분

3. 진료과목

4. 요양기관 지정구분

5. 병상수

6. 의사수

7. 수련구분

8. 대상의약품별신청구분

9. 희망 임상시험단계

의약품임상시험실시기관지정에관한규정 제4조제1항의 규정에 따라 위와같이 의약품
임상시험실시기관 지정을 신청합니다.
년월일
의뢰인 (서명 또는 인)
담당자
전화번호
식품의약품안전청장 귀하
의약품, 임상시험, 지정, 신청
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시료채취표
무공탁가압류 협조공문
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건강검진결과통보서(1차검진)
확정일자신청위임장