[별지 제77호 서식]
우수원료의약품제조및품질관리기준(BGMP)
실시상황평가신청서
처리기간
90일
제조업소명
대표자
소재지
제조관리부서
책임자
품질관리부서
책임자
제조소의
면적(㎥)
작업소
보관소
시험실
기타
합계
작업인원
제조관리부서
()
품질관리부서
()
기타 작업원
()
합계
()
제조방법
분류
합성
발효
추출
기타
일반원료의약품
특수원료의약품
(페니실린 및
그 유도체류,
성호르몬)
무균원료의약품
약사법시행규칙 제40조제1항 및 별표4의 의약품제조및품질관리기준 제19호의 규정에 의하여
위와같이 원료의약품제조 및 품질관리기준 실시상황평가를 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류 : 뒷면참조
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2007.11.27
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