요양급여비용의지급에관한자료
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요양급여비용의지급에관한자료
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2007.11.26
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요양급여비용의지급에관한자료
[별지 제71호서식]
요양급여비용의 지급에 관한 자료
요양급여비용을
지급받는 자
성명

주민 등록 번호

사업자등록번호

상호 (법인명)

요양기관 기호

사업장소재지

일련번호
지급일자
진료연월
공단지급금액(원)
본인부담금
공단부담금

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))
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시료채취표
무공탁가압류 협조공문
FAX 민원신청서
안전관리자선임신고서
건강검진결과통보서(1차검진)
확정일자신청위임장