요양급여비용의지급에관한자료

[별지 제71호서식]
요양급여비용의 지급에 관한 자료
요양급여비용을
지급받는 자
성명

주민 등록 번호

사업자등록번호

상호 (법인명)

요양기관 기호

사업장소재지

일련번호
지급일자
진료연월
공단지급금액(원)
본인부담금
공단부담금

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))


[hwp/doc/pdf]요양급여비용의지급에관한자료