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체당금지급청구서
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[별지 제3호서식]
(앞쪽)
①청구서접수일
체당금지급청구서
년월일
②접수지방노동관서
지방청(사무소)
③접수번호
청
구
인
④성명
⑤주민등록번호
⑥주소
( 전화 :)
⑦체당금
금액
원
⑧체당금
구분
□임금
□ 퇴직금
입금의뢰
⑨입금은행
지점명
⑩예금주
⑪계좌번호
대상사업주
사업장명
⑫임금채권보장
성립번호
대표자성명
⑬사업개시번호
소재지
⑭산재가입여부
□가입□ 미가입
⑮확인통지서
대장 번호
임금채권보장법시행령 제9조제1항 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와같이 체당금의 지급을 청구합니다.
년월일
청구인 (서명 또는 인)
대리인 (서명 또는 인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접
수
접수일자
처
리
선람
결
재
담당
차장
부장
본부(지사)장
접수번호
조회필
처리기간
7일
입력필
※⑨~⑪란은 뒤쪽의 기재요령을 참고하시기 바랍니다.
수수료
없음
32321-16511민 210㎜×297㎜
1998. 5. 20 승인 신문용지 54g/㎡(재활용품)
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2007.11.26
3페이지
