〔별지 제66호서식〕 (앞쪽)
방사선기기설계승인신청서
처리기간
15일
신
청
인
①상호
②사업자등록번호
③소재지
(전화 :)
④대표자
⑤주민등록번호
⑥사업소명
⑦사업장소
(전화 :)
⑧담당부서
⑨담당자
⑩사업자분류
⑪설계승인대상
□ 방사선발생장치 □ 방사성동위원소가 내장된 기기
⑫방사선기기종류
원자력법 제72조, 동법시행령 제200조의3제1항 및 동법시행규칙 제74조의 규정에 의하여 방사선기기의 설계승인을 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
과학기술부장관 귀하
※ 첨부서류
1. 원자력법시행규칙 제74조제2항제1호 각목의 사항이 기재된 설계자료 3부
2. 원자력법시행규칙 제74조제2항제2호 각목의 사항이 기재된 안전성평가자료 3부
3. 제작에 관한 품질보증계획서(다만, 외국에서 수입한 방사선기기의 경우에는 이를 제외합니다) 3부
수수료
없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g／㎡(재활용품))
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2007.11.26
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