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        | 광고심의신청서 |  
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        | 접수번호 광고심의신청서
 처리기간
 
 10일
 신
 
 청
 
 인
 신청사명
 
 대표자
 
 사업자등록
 
 번호
 
 주소
 
 연락처
 전화:
 팩스:
 광고상품명
 
 광고주명
 
 광고매체
 TV
 대행사명
 
 제작사명
 
 시간
 
 출연모델
 
 성우
 
 배경음악
 
 곡명 : 가수 :
 심의구분
 ①최초심의 ②수정심의(기심의번호: )
 ③심의면제(방송위원회 심의번호 :)
 화면내용 및 참고사항
 상업문내용
 
 첨부물 :1. 방송용광고물 1편,
 
 2. 기타(기심의필증사본, 방송위원회심의필증사본, 관련증빙자료)
 종합유선방송법 제34조 제2항과 종합유선방송심의규정 제96조의 규정에 따라 위와 같이 광고방송물의 심의를 신청합니다. 단, 다음과 같은 사유가 발생하였을 경우 귀 위원회의 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않을 것입니다.
 1. 신청서의 기재내용이 광고내용과 다를 때
 2. 광고내용이 모방표절 또는 불법복제로 판명되었을 때
 3. 광고내용이 관계법률 및 종합유선방송심의규정에 저촉되었을 때
 ...
 신청인 : (인)
 종합유선방송위원회 위원장 귀하
 심
 
 의
 
 의
 
 결
 심의결정
 
 심의번호
 
 조건부확인
 
 확인자 (인)
 20 ...
 
 종합유선방송위원회 위원장
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