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간호사정
수술 부위 및 장루 주 위 피부통합 성장애와 관련된 감염 위험성
간호 목표
대상자는 퇴원시까지 수술 부위 및 장루 주변 피부가 손상 없이 온전하게 유지된다.
대상자는 퇴원시까지 수술 부위에서 화농성 배액이 나타나지 않으며, 전신 감염의 징후가 발생하지 않는다.
수술 부위 및 장루 주위를 REEDA 척도로 평가한다.
주머니 교체 시 거울을 사용하여 장루 주변 피부에 발적, 진물, 가려움증이 있는지 스스로 확인하는 방법 또한 교육하였다.
퇴원시 수술 부위는 상피화가 완료되어 깨끗하게 유합되었으며, 장루 주변 피부에 발적, 미란, 침윤 없이 온전한 상태임을 확인하였다.
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간호 목표
대상자는 퇴원시까지 수술 부위에서 화농성 배액이 나타나지 않으며, 전신 감염의 징후가 발생하지 않는다.
대상자는 3일 이내에 장루주머니 교체시 피부보호막 형성 단계를 스스로 완벽히 수행한다.
대상자는 3일 이내에 상처 치유를 저해하는 요인을 인지하고 관리계획을 1가지 이상 설명한다.
간호수행
수술 부위 및 장루 주위를 REEDA 척도로 평가한다.
REEDA 척도는 상처 치유 과정을 객관적 수치로 표준화하여 평가할 수 있게 하며, 치유 지연이나 감염 징후를 조기에 발견하여 적절한 중재 방향을 결정하는 근거가 된다.
멸균 드레싱 세트를 사용하여 수술 부위 소독을 시행하였다.
가이드지를 사용하여 장루의 지름(35mm)을 측정한 후, 피부보호판을 37~38mm로 잘라 부착함.
고 혈당 관리를 위해 SlidingScale에 따라 인슐린을 투여한다.
대상자에게 손 씻기 및 상처 부위 접촉 금지를 교육한다.
올바른 손 위생과 상처 접촉 제한은 환자 본인에 의한 자가감염 및 교차감염의 기회를 물리적으로 차단한다.
장 루주머니 비우는 시점과 피부 사정법을 교육한다.
장루주머니에 가스나 배설물이 1/3~1/2 정도 찼을 때 비워야 함을 교육하였다.
주머니 교체 시 거울을 사용하여 장루 주변 피부에 발적, 진물, 가려움증이 있는지 스스로 확인하는 방법 또한 교육하였다.
감염 징후 발생 시 보고를 교육한다.
전신 감염의 징후인 오한, 갑작스러운 고열, 수술 부위의 심한 통증, 장루 주변의 악취와 농성 배액 물 등의 증상을 교육하고, 발생 즉시 간호사 호출 벨을 누르도록 안내하였다.
서울대학교병원 간호본부.(2020).간호과정 실무지침. 서울대학교 출판문화원.·차영남외.(2013). NANDA 간 호진단과 중재가이드.현문사.·원종순 외.(2014).간호과정과 비판적 사고. |
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2026.02.21
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