본인부담액 보상금지급 청구서
서식 > 행정민원서식
본인부담액 보상금지급 청구서
한글
2007.11.21
2페이지
1. 본인부담액보상금지급청구서.hwp
3. 본인부담액보상금지급청구서.pdf
2. 본인부담액보상금지급청구서.doc
건강보험 가입자의 본인부담액 보상금지급 청구서 작성 서식입니다.
본인부담액 보상금지급 청구서

① 증번호(사업장기호)
② 가입자(세대주)
③ 진료받은 사람(수진자)
④ 요양기관명
⑤ 진료기간
⑥ 본인부담액
⑦ 거래금융기관명
⑧ 예금계좌번호
⑨ 예금주

국민건강보험법 시행규칙 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 본인부담액보상금 지급을 청구합니다.
...
본인 부담액, 보상금, 지급, 청구서
본인부담액보상금지급청구서 국 민 건 강 보 험 제 도
[국민건강보험] 국민건강보험의 개념과 급여형.. 형사보상금지급청구서
국민건강보험 급여의 종류(유형) 국민건강보험 급여형태별 내용 및 현황에 대하..
국민건강보험제도의 도입배경 및 발달과정과 현.. 국민건강보험제도의 도입배경 및 발달과정과 현..
손실보상금지급청구서 본인부담금 보상금지급 신청서
피의자보상금지급청구서 경조금지급규정
경조금지급규정 손실보상금청구서
 
시료채취표
무공탁가압류 협조공문
FAX 민원신청서
안전관리자선임신고서
건강검진결과통보서(1차검진)
확정일자신청위임장