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        | 차용금지불완납영수증 |  
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        | 차용금 지불 완납 영수증 
 채무자성명:홍길동
 주민등록번호 : 123456-7891230
 주소:○○시○○구○○동 12-34 행복아파트 101동 1007호
 
 채권자성명:이순신
 주민등록번호 : 123456-7410253
 주소:○○시○○구○○동 78-90 12/34
 
 채무자 홍길동은 2004년 1월 1일 채권자 이순신에게 빌려간 일금 원( ₩ )과 그에 따른 이자 원( ₩ )을 모두 지불하였음을 증명합니다.
 이에 후일 차용한 금액에 대한 일체에 다른 다른 요구를 하지 않을 것임을 약속합니다.
 
 20 년월일
 
 채권자:이순 신
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