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        | 조서제출상황카드 |  
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        | [별지 제175호 서식] 
 380mm×268mm(인쇄용지(특) 60g/㎡)
 
 조서제출상황카드
 1. 인적사항
 법인명(상호)
 
 대표자(성명)
 
 사업장
 
 사업자등록번호
 
 2. 자료제출 내역
 분기별
 제출일자
 보험금 지급조서자료
 주식 등 명의변경 조서자료
 채권 등 명의변경 조서자료
 타익신탁지급자료
 결재
 매수
 건수
 금액
 매수
 건수
 금액
 매수
 건수
 금액
 매수
 건수
 금액
 주무
 과장
 년1/4
 
 년2/4
 
 년3/4
 
 년4/4
 
 년1/4
 
 년2/4
 
 년3/4
 
 년4/4
 
 년1/4
 
 년2/4
 
 년3/4
 
 년4/4
 
 계
 
 
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