조서제출상황카드

[별지 제175호 서식]

380mm×268mm(인쇄용지(특) 60g/㎡)

조서제출상황카드
1. 인적사항
법인명(상호)

대표자(성명)

사업장

사업자등록번호

2. 자료제출 내역
분기별
제출일자
보험금 지급조서자료
주식 등 명의변경 조서자료
채권 등 명의변경 조서자료
타익신탁지급자료
결재
매수
건수
금액
매수
건수
금액
매수
건수
금액
매수
건수
금액
주무
과장
년1/4

년2/4

년3/4

년4/4

년1/4

년2/4

년3/4

년4/4

년1/4

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년3/4

년4/4

계



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