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고용보험피보험자이직확인서
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[별지 제15호의2서식] (앞쪽)
고용보험피보험자이직확인서
※뒤 쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.
처리기간
7일
①사업장관리번호
②사무조합번호
③사무조합명
④하수급인관리번호(건설공사 등의 미승인하수급인에 한함)
사업장
⑤명칭
⑥소재지
(전화: )
이직자
⑦성명
⑧주민등록번호
-
⑨연락처
⑩이직(퇴직)일
년월일
⑪구체적이직사유
⑫피보험단위기간
산정대상기간
(이직일 포함)
⑬임금지 급기초
일수
⑮기준기간연장
(아래 사유코드 참조)
사유
기간
～
평균임금산정내역
～
임금계산
기간
부터
까지
부터
까지
부터
까지
부터
까지
계
～
～
총일수
일일일일일
～
임금내역
기본급
～
～
기타수당
～
상여금
～
～
연차수당
～
기타
～
평균임금
총임금액: ÷ 총일수: =
～
통상임금
원
～
기준임금
원
～
1일 소정근로시간
시간
～
퇴직금 등
수령액
원
～
～
⑭통산피보험단위기간
일
기타
퇴직금외 기타 금품 원
<⑮기준기간 연장사유 코드> 1.질병부상 2.사업장 휴업 3.임신출산육아 4.기타사유
고용보험법시행령 제10조제1항제2항 및 동법시행규칙 제12조제1항 또는 동법시행령 제10조제3항 및 동법시행규칙 제12조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 확인합니다.
확인일 년월일
확인자 □ 사업장명 (서명 또는 인)
□ 사무조합명 (서명 또는 인)
○○○○ 지방노동(청사무소)장 귀하
※ 다음 사항은 기재하지 아니합니다.
※ 처리
이직사유
이직유형판단
A. B. C. D. E
피보험단위기간
일
평균임금
원
기타 처리내용
※접수
번호
※결재
담당
팀장
과장
청
(소)장
결재연월일
수수료
...
없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) |
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2007.12.17
2페이지
