[별지 제15호서식] (제1쪽 앞)
고용보험 피보험자
□ 자격상실신고서
□ 이직확인서
처리기간
7일
※ □에 기재하는 사항은 전자판독되므로 □안은 바르게 기재하시고, 정정할 때는 수정액을 칠하고 그 위에 기재하십시오
①신고일
□□□□년□□월□□일
②사업장
관리번호
□□-□□□□□□-□-□□□-□□□□
③사무조합
번호
□□-□□□□-□-□□□□
④하수급인관리번호
(건설공사 등의 미승인
하수급인에 한함)
□□□□-□□-□□□□□□
사업장
⑤명칭
⑥소재지
(전화 :)
피보험자⌢이직자⌣
⑦성명
□□□□□
⑧주민등록번호
□□□□□□-□□□□□□□
⑨주소
(우편번호) □□□-□□□
( 특별시, 광역시, 도시구,군읍,면,동)
□□□□-□□□□ (번지, 호)
※아래 란은 주소중 번지, 호 다음의 아파트명, 마을명, 빌딩명 등 기타 주소내용을 기입하십시오.
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
전화번호 □□□□-□□□□-□□□□
⑩ 상실일
□□□□년□□월□□일
⑪상실시 직종
※코드참조
□()
⑫상실사유
※코드참조
(구체적 사유)
구분
코드
□□
⑬실업급여
청구절차
안내여부
□
1.안내
2.미안내
⑭대체인력
채용계획
□
1.있음
2.없음
[ ⑪상실시 직종코드 ]
1. 고위 임직원 및 관리자 2. 전문가 3. 기술공 및 준전문가 4. 사무직원 5. 서비스 근로자 및 상점․시장판매 근로자
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2011.05.11
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