(제1쪽 뒤)
[별지 제15호 서식]
02
고용보험 피보험자
자격상실신고서
이직확인서
(제1쪽)
처리기한
7일
※.□에 기재하는 사항은 전자판독되므로 □안에 바르게 기재하시고,정정할 때는 수정액을 칠하고 그 위에 기재하십시오.
년월일
신고일
사업장
관리번호
사무조
합번호
하수급인관리번호
(건설공사 등의 미승인하수급
인에 한함)
명칭
사업장
소재지
(전화 :)
주민
등록
번호
성명
(우편번호)
피보험자
이직자
( 특별시,광역시,도시구,군읍,면,동)
(번지,호)
주소
※.아래 란은 주소중 번지,호 다음의 아파트명,마을명,빌딩명등 기타 주소내용을 기입하세요.
전화번호
년월일
⑩상실일
⑪상실시 직종
※ 코드참조
()
⑫상실(이직)
사유
※ 코드참조
⑬대체인력
채용계획
1.있음
2.없음
구분
(구체적사유)
< ⑪상실시 직종코드 >
1. 고위임직원 및 관리자, 2. 전문가, 3. 기술공 및 준전문가, 4. 사무직원
5. 서비스 근로자 및 상점과 시장판매 근로자, 6. 농업 및 어업 숙련근로자
7. 기능 및 관련 기능근로자, 8. 장치기계조작원 및 조립원, 9. 단순노무직 근로자
< ⑫상실(이직)사유코드 >
※ 코드와 함께 구체적사유를 반드시 기재합니다.
◈ 개인 사정에 의한 이직 : 11. 전직·자영업등 12. 결혼·출산·육아·가사등
13. 질병·부상등 14. 징계해고 15. 회사이전,체불,임금삭감등,근로조건 변동
16. 학업·군복무·기타
◈ 회사의 사정에 의한 이직 : 21. 사업주 권고 22. 폐업·도산
23. 정리해고(근로기준법 제31조에 의한 고용조정)
◈ 정년등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년 32. 계약기간 만료
◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용 43. 이중고용(다른 사업장에서 피보험자격을 취득한 경우)
49. 기타(위의 사유중 어느것에도 속하지 않는 사항)
<뒷면에 계속됩니다>
3232511541민 210mm×297mm
98. 9. 25 개정승인 (일반용지(재활용품)60g/m2)
※ 이직자가 실업급여 신청을 희망하지 않을 경우 진한 부분은 기재하지 않습니다.
⑭피보험단위기간
임금지급
기준기간
사유
*코드참조
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2007.11.19
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