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수시인증심사신청서
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[별지 제2호서식] (앞쪽)
수시인증심사신청서
처리기간
14일
①사업장 명칭
②대표자 성명
신청인
③주소
④전화
⑤팩스(FAX.)
사
업
장
⑥본사
총인원
명
⑦지사무소
국내
개
명
부서
개
국외
개
명
⑧운항
선박의
선종
여객선
척
고속여객선
척
고속화물선
척
산적화물선
척
유조선
척
화학제품운반선
척
가스운반선
척
이동식해양구조물
척
기타화물선
척
⑨심사를 받고자 하는 기일
⑩심사를 받고자 하는 장소
선박
⑪선명
⑫총톤수
⑬선종
(항행구역)
⑭안전관리적합증서 유효일
⑮심사를 받고자 하는 기일
심사를 받고자 하는 장소
위 (사업장선박)에 대하여 수시인증심사를 받고자 해상교통안전법 제10조의2제1항 및 동법시행규칙 제3조의3의 규정에 의하여 신청합니다.
년월일
신청인 (서명 또는 인)
[☎()-]
지방해양수산청장 또는 인증심사대행기관 귀하
구비서류
1. 사업장을 신설하는 경우 : 안전관리체제관련 서류목록
2. 새로운 선종을 추가하는 경우로서 사업장의 경우 : 새로이 추가된 선종을 반영한 안전관리체제관련 서류목록
3. 새로운 선종을 추가하는 경우로서 선박의 경우 : 새로이 추가된 선종을 반영한 수시안전관리적합증서의 사본
4. 동일한 선종을 도입하는 경우 : 기존의 안전관리적합증서의 사본
수수료
요율표에 의함
210mm×297mm
(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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2007.12.13
2페이지
